Sinh ngày:........................................... tháng....................... năm.........................
Số Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu (hoặc số đăng ký doanh nghiệp, quyết định thành lập nếu là tổ chức):..............................................
Ngày cấp:......................................................... tại:...............................................
Địa chỉ:..................................................................................................................
Số điện thoại:.................................................... Email (nếu có)...........................
III. THÔNG TIN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ QUYỀN TÁC GIẢ, GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ QUYỀN LIÊN QUAN ĐỀ NGHỊ HỦY BỎ HIỆU LỰC
1. Số Giấy chứng nhận:Ngày cấp:
2. Lý do, nội dung, căn cứ đề nghị hủy bỏ hiệu lực: ............................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Khai tại:.................. ngày... tháng... năm.....
Chữ ký, họ tên người nộp hồ sơ/được ủy quyền nộp hồ sơ
(Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)
